<Variable>Prénom(s), nom(s) et adresse complète</Variable>

Je soussigné(e) <Variable>prénom et nom</Variable> demeurant <Variable>adresse complète</Variable> atteste sur l'honneur que :

<Variable>faits ou circonstances à attester</Variable>

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à <Variable>ville</Variable> le <Variable>date</Variable>

<Variable>Signature</Variable>